Правила управления рисками в медицине. Современные проблемы науки и образования

Управление рисками в сфере здравоохранения потенциально более важно, чем в любой другой отрасли. В большинстве отраслей организация разрабатывает и реализует стратегии управления рисками, чтобы предотвратить и смягчить финансовые потери. То же самое можно сказать и о здравоохранении, но это необходимо для обеспечения безопасности пациентов. Управление рисками в этой отрасли может означать разницу между жизнью и смертью, что делает ставки значительно выше.

Кризис и влияние халатности Кризис халатности не был положительным событием для здравоохранения. По крайней мере, в то время это было не так. Больницы подвергались ударам с более высокими поселениями и более вердиктными истцами. Это привело к более высоким ставкам страхования и снижению доступности некоторых специальностей. Разумеется, все это негативы, но из этого трудного времени наступило начало активного управления рисками. (Подробнее см. Ниже:

Почему так дорого стоит здравоохранение в США?)

До кризиса халатности риск-менеджмент был реактивным. Проблемы не будут решены, пока они не станут реальностью. Сегодня это совершенно другая среда и благодаря активному управлению рисками, организации здравоохранения не просто экономят капитал, а живут.

Ключом к успеху стала централизованная система отчетности. В предыдущие годы данные не были бы доступны для всех отделов. Сегодня все данные являются общими и доступными, что снижает риски для пациентов, сокращает издержки и повышает эффективность процесса. Это также позволяет выявлять возможности для улучшения в клинических, операционных и бизнес-областях. Более того, принимая более совместный подход к управлению рисками, организации здравоохранения теперь могут использовать политическую систему, которая позволяет ей вести бизнес в соответствии с нормами соответствия. (Подробнее см.

Определение и управление бизнес-рисками.)

Менеджеры рисков

Как и в любой организации, процесс необходим для устойчивого успеха. Хотя наличие активной системы управления рисками является позитивным фактором для предотвращения и смягчения рисков, она будет эффективной только в том случае, если все сотрудники будут хорошо обучены и знают, как реализовать эти стратегии для предотвращения, реагировать на неизбежные и кто сообщать с учетом проблем управления рисками. Этот человек должен быть управляющим рисками.

Менеджером по рискам часто является тот, у кого есть опыт в решении проблем, связанных с рисками, в нескольких настройках. Этот человек должен иметь возможность идентифицировать и оценивать риски, которые затем должны уменьшить вероятность травмирования пациентов, сотрудников и посетителей. Менеджер по рискам должен также анализировать текущие стратегии управления рисками. Если определенные стратегии используются для определенных медицинских условий, и установлено, что эти стратегии, как правило, приводят к опасным побочным эффектам, тогда эти стратегии необходимо изменить.Тем не менее, все хорошо подготовленные сотрудники должны признать все, что может представлять повышенный риск. (Более подробно см.:

Эволюция управления корпоративными рисками.) Например, зарегистрированная медсестра должна заметить, что необходимо изменить кровать. Но выявленные риски и корректировки для снижения этих рисков идут гораздо дальше. Они включают в себя не заполнение истекших предписаний (предотвращает злоупотребления), следя за отсутствием результатов тестирования (для увеличения количества консультаций), отслеживания пропущенных встреч (для управления рисками), увеличения связи с пациентами (уменьшение неправильного приема лекарств) и предотвращения падений и неподвижности.

Лестница управления рисками

Это иначе называется приоритетом. Во-первых, организация здравоохранения должна установить, что может случиться, как вероятно, что-то произойдет, и какова будет серьезность. Оттуда необходимо определить, как эта организация здравоохранения может смягчить эти риски, ограничить их воздействие и потенциальное подвержение этим рискам, если они не будут содержаться. Как вы могли заметить, когда дело доходит до управления рисками здравоохранения, первым приоритетом всегда является безопасность, а не финансы, но финансы также имеют значение. (Подробнее см. Ниже:

Определение риска и пирамиды риска.) Управление финансовыми рисками

Цель состоит в том, чтобы избежать потерь и расходов, которые могут повлиять на итоговую прибыль, что в любая финансово-приоритетная организация. Первым шагом для организаций здравоохранения является исследование отраслевых тенденций, чтобы он мог анализировать свои текущие стратегии управления рисками, чтобы убедиться, что он отстает от кривой. Если это за кривой, и необходимо внести корректировки, это может сэкономить значительную сумму капитала. И хотя основное внимание здесь уделяется финансовому аспекту, накопленный капитал может привести к улучшению ухода и безопасности пациентов.

Общие цели управления рисками, связанные с финансовыми рисками для организаций здравоохранения, включают снижение требований к злоупотреблению служебным положением, сокращение количества спадов, использование кожных протоколов для предотвращения кожных язв и улучшение связи со страховыми компаниями с целью получения баллов и снижения общих затрат. (Подробнее см. Ниже:

Как изменились большие данные в области здравоохранения.) Пошаговый процесс

Вся эта информация сразу может сбивать с толку. Поэтому давайте сделаем упрощенный подход. Если бы сегодня организация здравоохранения провела активную стратегию управления рисками, она могла бы использовать простой семиэтапный процесс:

1. Обучение сотрудников (охватывающее все аспекты стратегий управления рисками, в том числе способы предотвращения и реагирования на риски).

2. Точная и полная документация (может быть изучена и использована в качестве справочника).

3. Ведомственная координация (держит всех на одной странице, что ускоряет процесс управления рисками и добавляет защиту от требований злоупотребления служебным положением).

4. Предотвращение (сотрудники предпринимают шаги для предотвращения того, чего можно избежать).

5. Коррекция (сотрудники реагируют на риски, которые неизбежны и с большой скоростью и точностью).

6. Жалобы (как обращаться с жалобами, чтобы уменьшить риски для организации).

7. Отчет о происшествиях (как сообщить об инциденте с целью снижения рисков для организации).

Управление рисками в сфере здравоохранения идет гораздо глубже, чем семь шагов выше, но это хорошее место для начала. Если ваша организация здравоохранения не имеет собственной группы по управлению рисками, тогда она должна решительно рассмотреть вопрос о ее создании. Однако, если это будет стоить слишком много времени (или капитала), тогда загляните в наем внешней фирмы по управлению рисками. (Более подробно см.:

Каковы некоторые примеры методов управления рисками?) Несмотря на то, что кто отвечает за план управления рисками, есть определенные моменты, которые всегда должны быть охвачены в сфере здравоохранения, которые безопасность пациентов, обязательные федеральные правила, потенциальная медицинская ошибка, существующая и будущая политика и влияние законодательства.

Практический результат

Управление рисками важно для всех типов организаций, но это особенно важно в здравоохранении, потому что человеческие жизни могут оказаться на линии. Хороший план управления рисками здравоохранения может снизить риски для здоровья пациента, а также финансовые риски и риски ответственности. Как всегда, и независимо от отрасли, будет разработан, реализован и контролироваться хороший план управления рисками. (Подробнее см.

Создание плана управления персональными рисками.)

Риск-менеджмент подразумевает создание необходимой культуры и инфраструктуры бизнеса для:выявления причин и основных факторов возникновения
рисков;
идентификации, анализа и оценки рисков;
принятия решений на основе произведенной оценки;
выработки антирисковых управляющих воздействий;
снижения риска до приемлемого уровня;
организации выполнения намеченной программы;
контроля выполнения запланированных действий;
анализа и оценки результатов рискового решения.

Управление рисками связано как с негативными, так и с
благоприятными последствиями.
Суть управления рисками состоит в том, чтобы определять
потенциальные отклонения от запланированных результатов и
управлять этими отклонениями для улучшения перспектив,
сокращения
убытков
и
улучшения
обоснованности
принимаемых решений.
Управлять рисками означает определять перспективы и
выявлять возможности для совершенствования деятельности, а
также не допускать или сокращать вероятность нежелательного
хода событий.
Управление рисками подразумевает тщательный анализ
условий для принятия решений.
Управление рисками - это логический и систематический
процесс, который можно применять для выбора пути
дальнейшего совершенствования деятельности, повышения
эффективности бизнес-процессов организации.

Главные направления интеграции риск-менеджмента в систему управления организацией

Особенности риск-менеджмента:

Управление рисками требует опережающего мышления.
Управление рисками требует четкого распределения
ответственности и полномочий, необходимых для
принятия управленческих решений. Важно определить
оптимальный баланс между ответственностью за риск и
способностью контролировать этот риск.
Управление рисками зависит от эффективного процесса
взаимодействия между участниками риск-менеджмента.
Управление
рисками
требует
принятия
сбалансированного решения.

Базовые факторы риск-менеджмента:

Основные преимущества риск-менеджмента

Преимущество
Характеристика
Снижение фактора неопределенности Контроль над негативными событиями
при
осуществлении сопровождается
конкретными
предпринимательской деятельности
действиями по уменьшению вероятности
их возникновения и сокращению их
влияния.
Использование перспективных
возможностей улучшения
В
процессе
оценивается
риск-менеджмента
вероятность
наступления
благоприятных последствий в рисковой
ситуации.

Преимущество
Улучшенное
повышение
деятельности
Характеристика
планирование
и Наличие объективных данных об
эффективности организации, ее целевых показателях,
операциях и перспективах позволяет
осуществлять более взвешенное и
эффективное планирование.
Экономия ресурсов
Учет объема существующих ресурсов,
повышение
ликвидности
активов
позволяет
не
только
избегать
дорогостоящих
ошибок,
но
и
добиваться повышения прибыли от
производственной деятельности
Улучшение взаимоотношений с
заинтересованными сторонами
Процесс управления рисками заставляет
сотрудников компании выявлять ее
заинтересованные
внутренние
и
внешние стороны и вырабатывать
двусторонний диалог между ними и
руководством.

Основные преимущества риск-менеджмента:

Преимущество
Характеристика
Повышение качества информации для
принятия решений
Процесс риск-менеджмента повышает
точность информации и анализа.
Рост деловой репутации
Инвесторы,
кредиторы,
страховые
компании, поставщики и клиенты
охотнее работают с организациями,
которые зарекомендовали себя как
надежные
партнеры
на
рынке,
управляющие своими финансовыми и
производственными рисками
Поддержка со стороны учредителей
Качественное управление рисками
обеспечивает авторитет руководства в
глазах учредителей компании за счет
наличия подробной базы данных
потенциальных рисков и демонстрации
наличия
контролируемых
условий
функционирования предприятия.

Основные преимущества риск-менеджмента:

Преимущество
Характеристика
Контроль производственного процесса В процессе риск-менеджмента особое
и хода реализации инвестиционных внимание
уделяется
вопросам,
проектов
связанным
с
мониторингом
и
измерением
параметров
бизнеспроцессов, что обеспечивает четкий
контроль реализации инвестиционных
программ

Стратегическое, операционное и бюджетное
планирование.
Управление активами и планирование распределения
ресурсов.
Изменения в предпринимательской деятельности
(стратегические, технологические и организационные).
Проектирование и разработка новых видов продукции.
Менеджмент качества.
Социальные аспекты взаимодействия с
общественностью.
Экология и охрана окружающей среды.
Кодекс деловой и профессиональной этики.
Информационная безопасность.

Область применения риск-менеджмента

Вопросы гражданской ответственности.
Анализ требований потребителя для оценки
возможности их выполнения.
Оценка соответствия бизнес-процессов предъявляемым к
ним требованиям.
Управление профессиональной безопасностью и охраной
труда.
Управление проектами.
Управление контрактами, поставщиками и закупками.
Управление субподрядными организациями.
Управление персоналом.
Корпоративное управление.

РИСК-МЕНЕДЖМЕНТ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

ВОЗ определяет качество медицинской помощи как ее свойство, подразумевающее получение каждым пациентом такого комплекса

Три составляющие качества медицинской помощи

Структурное качество
Качество технологии
Качество результата

Элементы системы качества медицинской помощи

Участники контроля
Ведомственный
контроль
Вневедомственный
контроль
Средства контроля
Медицинские
стандарты
Экспертная оценка
Статистические
показатели
Результаты
социологических
опросов
Механизмы контроля
Сбор и анализ
информации
Принятие
управленческих
решений,
направленных на
создание
благоприятных
условий для оказания
качественной
медицинской
помощи
Анализ
эффективности
принятых решений

Риск - это событие или группа случайных событий, наносящих ущерб объекту, обладающему данным риском. Риск - соотношение

Количественное значение уровня риска часто определяют как некоторую функцию от произведения показателей последствий рисковой

В случае свершения такого события возможны три экономических результата:

- отрицательный (проигрыш, ущерб,
убыток);
- нулевой;
- положительный (выигрыш, выгода,
прибыль).

Выводы:

1. Риск рассматривается по отношению к запланированному
результату - цели, на достижение которой направлена
деятельность.
2. Риск-менеджмент предполагает принятие решения по
управлению риском в условиях наличия нескольких
альтернатив, определяющих возможность использования
ограниченных ресурсов.
3. Возможное недостижение запланированного результата
является следствием вероятностной природы рыночной
деятельности.
4. Риск характеризует степень недостижения поставленной
цели и возможные последствия.

Объект - это физический (человек) или материальный (имущество) объект, а также имущественный интерес (нематериальное свойство

Управление рисками (риск-менеджмент) - это система мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего

Идентификация рисков - действия, направленные на определение параметров рисковой ситуации (что может случиться, где, когда, как

Виды рисков по роду опасности:

природные;
антропогенные;
смешанные.

Риски в зависимости от возможного экономического результата:

Чистые риски (означают возможность получения
отрицательного (ущерб, убыток) или нулевого
результата)
Спекулятивные
риски
(выражаются
в
возможности получения как отрицательного, так
и
положительного
(выигрыш,
прибыль)
результата

1. Социально-политические риски:
1.1. изменения в законодательстве по формам и методам организации
медицинской помощи населению;
1.2. внесение изменений в систему финансирования здравоохранения;
1.3. развитие экономических отношений и методов управления
здравоохранением;
1.4. реорганизация системы ОМС;
1.5. приватизация или национализация субъектов здравоохранения;
1.6. создание юридической базы;
1.7. принятие закона о защите прав пациента с одновременным
страхованием профессиональной деятельности медицинского
работника;
1.8. внесение изменений в арбитражное право.

Классификация рисков в здравоохранении:

2. Риски, связанные с управлением:
2.1. отсутствие системы базовой подготовки специалистов в области
управления здравоохранением и медицинского права;
2.2. некомпетентность руководителей;
2.3. низкий профессиональный уровень персонала;
2.4. неправильный выбор стратегии;
2.5. неадекватное изменение организационных структур и
организационного механизма управления;
2.6. пренебрежение деятельностью по охране труда и технике
безопасности.

Классификация рисков в здравоохранении:

3. Профессиональные (медицинские) риски, связанные с
гражданско-правовой ответственностью:
3.1. риски несвоевременных лечебно-диагностических вмешательств
3.1.1. диагностические;
- инновационные;
- связанные с некачественной работой персонала по реализации неинвазивных
диагностических технологий;
3.1.2. лечебные
- хирургические, связанные с оперативным вмешательством;
- анестезиологические;
- фармакотерапевтические
- связанные с переливанием крови;
3.2. связанные с отсутствием или недостаточной работой по профилактике
3.2.1. инфекции;
3.2.2. превышения в окружающей среде предельно допустимых концентраций ядовитых и
сильнодействующих веществ;
3.2.3. другие индивидуальные для здоровья человека риски: курение, алкоголизация,
гиподинамия, наркомания, ожирение, стресс и т.п.;
3.3. риски, связанные с отсутствием в ЛПУ современных систем реабилитации.

Классификация рисков в здравоохранении:

4. Риски, связанные с угрозой здоровью медицинских
работников, от:
4.1. больных с особо опасными инфекциями;
4.2. больных вирусным гепатитом, СПИД, сифилисом и т.п.;
4.3. больных туберкулезом;
4.4. психических больных;
4.5. наркоманов;
4.6. преступников.

Классификация рисков в здравоохранении:

5. Прочие риски:
5.1. техногенные (техникоэксплуатационные);
5.2. пожароопасные;
5.3. взрывоопасные (хранение и эксплуатация кислорода);
5.4. террористические;
5.5. другие.

Управление риском - многоступенчатый процесс, который имеет своей целью уменьшить и компенсировать ущерб для объекта при

Система управления в ситуациях риска содержит следующие основные элементы:

выявление альтернатив риска, допущение его только в
пределах социально, экономически и нравственно
допустимого уровня;
разработку конкретных рекомендаций, ориентированных
на устранение или минимизацию возможных негативных
последствий риска;
создание специальных планов, позволяющих людям,
реализующим решения с риском или контролирующим
этот процесс, оптимальным образом действовать в
критической ситуации;
подготовку и принятие нормативных актов, помогающих
претворить в жизнь выбранную альтернативу;
учет психологического и нравственного восприятия
рискованных решений и программ и т.п.

Общая схема процесса управления риском

АНАЛИЗ РИСКА
выявление
оценка
ВЫБОР МЕТОДОВ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА РИСК
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА РИСК
КОНТРОЛЬ И КОРРЕКТИРОВКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Основные группы методов воздействия на риск

СНИЖЕНИЕ
исключение риска
снижение вероятности риска
снижение ущерба
СОХРАНЕНИЕ
без финансов
самострахование
привлечение внешних источников
ПЕРЕДАЧА
страхование
получение финансовых гарантий
другие методы

«Врачебные ошибки – род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении специальных врачебных

Диагностические риски

Врачебные
ошибки
Объективные
причины:
несовершенство
медицины,
отсутствие
необходимых
условий,
меняющиеся
установки в науке и т.
д.
Субъективные
причины:
недостаточная
квалификация,
незнание
общепринятых в
отрасли
диагностических
истин независимо от
стажа работы, уровень
общей культуры и
психологические
особенности личности
и характера и др.

Причины ошибок:

на первом этапе постановки диагноза:
неспособность врача распознать ведущую жалобу и истинную цель
обращения пациента за медицинской помощью;
неумение определить причины выявленных симптомов и жалоб,
критически оценить полученные от пациента сведения, выявить
основные из них;
недооценка информации о пациенте со стороны его родственников и
знакомых.
на этапе постановки предварительного диагноза:
неполная и нетипичная клиническая картина;
встреча со случаями казуистики;
сокрытие пациентом наличия у него той или иной симптоматики.
на этапе дифференциальной диагностики:
наличие симптомов или синдромов, симулирующих другие
заболевания;
наличие атипичных симптомов часто встречающихся заболеваний или
проявлений симптомов нескольких заболеваний.

Лечебные риски:

недостаточный уровень знаний в области
клинического прогнозирования;
неумение провести анализ и оценить
эффективность разных технологий лечения;
недооценка риска возможных побочных
эффектов и осложнений лечения;
неправильный выбор тактики лечения;
неумение провести анализ промежуточных и
конечных результатов лечения.

Медикаментозные риски

Побочное действие лекарственных средств -
это вредные, нежелательные эффекты, которые
возникают
при
использовании
доз
лекарственных средств, рекомендованных для
профилактики и лечения заболеваний, а ряд
современных высокоэффективных препаратов у
отдельных больных способны вызвать скрытые
или явные повреждения организма.

Четыре типа побочных эффектов лекарств:

тип А (80 % случаев) - предсказуемые реакции,
связанные с фармакологической активностью
лекарственных средств, могут наблюдаться у любого
пациента;
тип В - нечастые, непредсказуемые реакции,
встречающиеся только у чувствительных людей
(лекарственная непереносимость,
гиперчувствительность);
тип С - реакции, связанные с длительной терапией
(лекарственная зависимость: физическая или
психическая);
тип D - канцерогенные, мутагенные и тератогенные
эффекты лекарственных средств.

Инфекционные риски

Внутрибольничные инфекции определяются как
инфекции,
развивающиеся
у
пациента
стационара или любого другого медицинского
учреждения
и
не
присутствовавшие
в
проявленной или инкубационной форме на
момент госпитализации.
К
ним
относятся
также
инфекции,
приобретенные в стационаре, но проявившиеся
только после выписки.

Инфекционные риски

Более 80 % случаев инфицирования в здравоохранении приходится
на четыре типа инфекций:
хирургические инфекции (неадекватная профилактика
антибиотиками, недостатки в подготовке кожи операционного поля,
плохая асептическая обработка хирургического инструментария,
др.);
урологические инфекции (катетеризация мочевыводящих путей,
инвазивные урологические процедуры, др.);
инфекции крови (катетеризация сосудов, нейтропения,
иммунодефицит, новые инвазивные технологии, критические
состояния, и др.);
легочные инфекции (принудительная вентиляция легких, аспирация,
длительная госпитализация, недостаточное питание, преклонный
возраст, интубация, и др).

Предпринимательский риск

Предпринимательская деятельность - это
самостоятельная, осуществляемая на свой риск
деятельность, направленная на систематическое
получение прибыли от:
пользования имуществом;
продажи товаров;
выполнения работ;
оказания услуг.

Отличительными признаками предпринимательства:

целевая направленность организации на
получение прибыли от своей производственной
деятельности;
дифференциация по видам
предпринимательской деятельности;
ответственность по контрактным обязательствам
перед клиентами;
необходимость принятия управляющих решений
с учетом последствий риска.

Основные виды предпринимательской деятельности

Концепция предпринимательского риска

Организационно-функциональная модель интегрированного риск-менеджмента медицинской организации

Этапы проведения мероприятий в рамках системы риск-менеджмента медицинской организации:

1. Проведение качественной оценки рисков
2. Проведение количественной оценки рисков
3. Формирование основных направлений
минимизации рисков
4. Формирование программы в рамках общего
финансового плана не следующий период
5. Контроль и корректировка осуществляемых
мероприятий.

РИСК-МЕНЕДЖМЕНТ

Риск-менеджмент изучает влияние на различные сферы деятельности человека случайных событий (рисков), наносящих физический и моральный ущерб. Особую значимость риск-менеджмент в здравоохранении имеет в системе управления качеством медицинской помощи и в первую очередь в предупреждении и сокращении медицинских дефектов и врачебных ошибок. Учитывая многообразие профессиональных и морально-этических особенностей клинической деятельности врачей, а также крайнюю сложность, а порой ограниченность условий и возможностей при оказании медицинской помощи даже при самом добросовестном отношении врача к своим обязанностям, высоком уровне квалификации, риски возникновения ошибок в диагностике и лечении весьма вероятны. Вопрос заключается в тяжести последствий для пациента от допущенных ошибок, возможностях контролирующих технологий активно их предупреждать. Работа по прогнозированию и предотвращению врачебных ошибок должна быть приоритетной в управлении качеством медицинской помощи.

ой деятельности.

Влияние случайных событий (рисков), наносящих физический, моральный и экономический ущерб здоровью пациентов исследует новое для системы охраны и восстановления здоровья населения направления - риск- менеджмент в здравоохранении. В общем плане риск - это событие или груп-

па родственных случайных событий, наносящих ущерб объекту, обладающему данным риском.

Случайность, или непредсказуемость наступления события означает невозможность точно определить время и место его возникновения. Объект - это физический или материальный предмет (явление), а также имущественный интерес. В качестве физического объекта выступает человек (в нашем случае - пациент), материального - какое-либо имущество, имущественного интереса - нематериальное свойство объекта, например, прибыль.

Риски в здравоохранении и проблемы безопасности пациента в медицинской практике

Ущерб - ухудшение или потеря свойства объекта. Так, если объектом выступает человек,

то ущерб может выражаться в виде ухудшения его здоровья или возникновения смерти. Основными задачами организации лечебнопрофилактической помощи населению являются: спасение и продление жизни человека, уменьшение или ликвидация объективных проявлений заболеваний, сокращение периода обострения, продление ремиссии, уменьшение страданий, связанных с болезнью, повышение качества жизни пациентов и т. д. Для реализации перечисленных задач существует комплекс профилактических, диагностических, лечебных и медико-реабилитационных мер, конечной целью которых является достижение определенного клинического эффекта. Это позитивная сторона лечебно-диагностического процесса на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах его организации, выражаемая долей больных с положительным исходом и долей пациентов, удовлетворенных оказанной им медицинской помощью. При этом в здравоохранении существуют многочисленные медицинские, организационные, управленческие, психоэмоциональные (психогенные), экономические и другие риски, реализация которых может привести к отрицательным последствиям медицинских и других вмешательств в виде осложнений разной степени тяжести и в конечном итоге - к несоответствию лечебно-диагностического процесса ожиданиям больного.

Управление рисками (риск-менеджмент) -это система мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего воздействия опасности на здоровье, жизнь, имущественное, финансовое положение рискующего и т. д. Приоритетом управления рисками в медицине является управление качеством лечебно-диагностического процесса и тем самым - обеспечение медицинской безопасности пациента. Главными инструментами риск-менеджмента в здравоохранении являются модули структурных стандартов качества медицинской помощи, протоколы ведения больных, а также модели конечных результатов труда.

Классификация рисков:

1. Социально-политические риски:

изменения в законодательстве по формам и методам организации медицинской помощи населению;

внесение изменений в систему финансирования здравоохранения;

развитие новых экономических отношений и методов управления здравоохранением;

введение и реорганизация системы медицинского страхования (ОМС, ДМС, смешанное

медицинское страхование);

приватизация или национализация субъектов здравоохранения;

инновационные процессы в совершенствовании нормативно-правовой базы здравоохранения (новые организационно-правовые формы деятельности медицинских организаций, предпринимательство в здравоохранении, защита прав пациентов, страхование профессиональ-

ной медицинской деятельности и др.);

внесение изменений в арбитражное право;

2. Риски, связанные с управлением:

отсутствие системы базовой подготовки специалистов в области управления и экономики здравоохранения, медицинского права;

некомпетентность руководителей в области менеджмента, экономики и законодательства в здравоохранении;

низкий профессиональный уровень определенной части персонала;

научно не обоснованный выбор стратегии реформирования отрасли;

пренебрежение деятельностью по охране труда и технике безопасности;

Профессиональные (медицинские) риски, связанные с гражданско-правовой ответствен-

ностью:

диагностические;

лечебные;

медикаментозные (фармакотерапевтические);

профилактические;

инфекционные;

психогенные (психоэмоциональные);

4. Риски, связанные с угрозой здоровью медицинских работников со стороны:

больных с особо опасными инфекциями;

больных вирусными гепатитами В и С, ВИЧ-инфекцией, сифилисом и другими венерическими заболеваниями;

больных туберкулезом;

психических больных;

наркоманов;

преступников, посягающих на медицинский персонал с целью получения наркотических средств;

5. Прочие риски:

техногенные (технико-эксплуатационные);

пожароопасные;

взрывоопасные (хранение и эксплуатация кислорода);

террористические;

Управление риском - многоступенчатый процесс, который имеет своей целью уменьшить и компенсировать ущерб для объекта при наступлении неблагоприятных событий (в медицине - ошибок, дефектов, осложнений лечебно-диагностического процесса).

Сонис А . Г . 1 , Гильмияров Э . М . 2 , Додонов А . Г . 3 , Алексеев Д . Г . 4 , Грызунова Т . Е . 5

3 Кандидат медицинских наук,

4 Кандидат медицинских наук, доцент,

5 Соискатель,

1,2,3,4,5 Самарский государственный медицинский университет

УПРАВЛЕНИЕ РИСКАМИ В КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЕ НА ПРИМЕРЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КЛИНИКАХ САМАРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Аннотация

В статье представлен опыт внедрения в клинико-экспертную работу стандарта «Системы менеджмента качества» ИСО 9001-2015 на примере стоматологической помощи, оказываемой на базе Клиник Самарского государственного медицинского университета. Раскрыты содержания понятий риск, риск-ориентированное мышление и управление рисками в медицинской организации. Посредством анализа оформления 400 медицинских карт стоматологических пациентов идентифицированы риски, возникающие при оказании стоматологической помощи, а также проведен анализ их возможных последствий. Выбраны методы управления выявленными рисками, способствующие снижению вероятности возникновения неблагоприятных последствий и соответствующих потерь.

Ключевые слова: cистема менеджмента качества, стандарт ИСО, стоматологическая помощь, риск, управление рисками, последствия.

Sonis A . G . 1 , Guilmiyarov E . M . 2 , Dodonov A . G . 3 , Alekseev D . G . 4 , Gryzunova Т.Е. 5

1 MD, Professor,

2 MD, Professor,

4 MD, Associate professor,

5 Postgraduate student,

RISK MANAGEMENT IN CLINICAL AND EXPERT WORK ON EXAMPLE OF DENTAL CARE IN CLINICS OF SAMARA STATE MEDICAL UNIVERSITY

Abstract

The article presents the experience of introduction of ISO quality management system 9001-2015 in the clinical and expert work on the example of dental care provided by the Clinics of the Samara State Medical University. The contents of the concepts of a risk, a risk-oriented thinking and a risk management in a medical organization are disclosed. By analyzing the registration of 400 medical records of dental patients, the risks associated with the provision of dental care were identified, and the analysis of their possible consequences was carried out. The managing methods for the identified risks were chosen, which contribute to reducing the likelihood of adverse consequences and corresponding losses.

Keywords: quality management system, ISO standard, dental care, risk, risk management, consequences.

В медицинской организации для удовлетворения потребностей пациентов необходимо следовать разработанным стандартам «Системы менеджмента качества». Самая последняя версия ISO 9001, оптимального образца стандарта «Системы менеджмента качества», была утверждена 28 сентября 2015 года Приказом Росстандарта № 1391-ст «Об утверждении национального стандарта» (далее стандарт ИСО 9001-2015). В стандарт ИСО 9001-2015 «Системы менеджмента качества. Требования» внедрено понятие риск-ориентированного мышления, которое позволяет организации определять факторы, способные привести к отклонению от запланированных результатов системы менеджмента качества, а также использовать предупреждающие средства управления для минимизации негативных последствий, то есть управлять рисками .

Управление рисками – это процесс принятия и выполнения управленческих решений, направленных на снижение вероятности возникновения неблагоприятного результата и минимизацию возможных потерь .

В настоящее время нет единого, стандартизированного определения понятия «риск», применительно к лечебной и клинико-экспертной работе. В связи с этим управлять рисками достаточно сложно. Поэтому, прежде чем рассматривать особенности процедур управления рисками, следует точно определить, что же мы понимаем под «риском» в медицинской организации. В соответствии с современным подходом к категории риска в экономике, риском в работе медицинской организации можно считать вероятность возникновения негативных последствий, в результате осуществления медицинской деятельности .

Применимо к медицине различают два вида риска: систематический и несистематический . Систематические риски относятся к внешним факторам и находятся вне общего контроля медицинской организации, например, состояние финансирования здравоохранения в стране. Указанные факторы должны рассматриваться и учитываться, потому что медицинская организация не способна влиять на их изменение. Несистематические риски – это то, что непосредственно касается медицинской организации. Эти риски могут быть связаны с процессом оказания медицинской помощи: диагностические, лечебные, реабилитационные; либо связаны с вспомогательными процессами: питанием пациентов, уборкой учреждения и др. . Эти риски можно контролировать или влиять на них в рамках организации.

По степени влияния на состояние здоровья пациента риски можно разделить на: допустимые (без нанесения вреда здоровью), критические (ухудшение состояния здоровья) и катастрофические (инвалидизация или летальный исход). По возможности устранения, риски разделяют на недиверсифицированные (не подлежащие устранению) и диверсифицированные (для которых существуют возможные пути преодоления) .

В рамках управления рисками, следует различать следующие варианты реагирования на риски:

1. Избежание риска;
2. Устранение источника риска;
3. Изменение вероятности или последствий;
4. Разделение риска;
5. Сдерживание риска .

В Клиниках Самарского государственного медицинского университета (далее Клиники СамГМУ) для повышения качества оказания стоматологической помощи и соответствия европейским стандартам, была поставлена цель внедрить в клинико-экспертную работу риск-ориентированное мышление.

Достижение поставленной цели было бы невозможным без проведения предварительного, поисково-аналитического этапа. Для его реализации нами были сформулированы и назначены к решению следующие задачи:

1. Выявить риски;
2. Провести анализ их последствий;
3. Выбрать методы управления рисками.

Для выявления рисков в стоматологической помощи проводили оценку оформления медицинской карты стоматологического пациента, так как именно она является основным юридическим и финансовым документом, отражающим состояние пациента, служит достоверным доказательством проведенного лечебно-диагностического процесса, отражает динамику и исход заболевания, а также взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами.

Для обработки полученных результатов использовали аналитический и статистический методы исследования.

На 1 этапе было изучено 400 медицинских карт стоматологического пациента, что позволило выявить следующие риски:

I Ошибки в оформлении медицинской карты:

1. На пациента, который уже обращался в текущем году за стоматологической помощью в Клиники, повторно заводится медицинская карта.
2. Не заполняется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, утвержденной формы (отказ от медицинского вмешательства) в полном объеме, с развернутым описанием всех манипуляций.
3. Не заполняется информация о сопутствующих и перенесенных заболеваниях.
4. Отсутствует информация по разделу аллергологического анамнеза.
5. Недостаточный объективный осмотр.
6. Отсутствуют индексы (интенсивность кариеса – КПУ, комплексный периодонтальный индекс – КПИ, индекс гигиены – ИГ).
7. Нет описания рентгеновских снимков пациентов, отсутствует рентген-контроль после эндодонтического лечения.
8. Диагноз формулируется не в соответствии с клиническими данными и результатами диагностических исследований, а также не в полном объеме (характер течения заболевания, кодирование по Международной классификации болезней – МКБ-10, класспо Блэку и т.д.)
9. В лечении не указываются названия антисептиков, которыми производится медикаментозная обработка и их дозировка.
10. Не указывается вид проведенной местной анестезии.
11. В рекомендациях пациенту назначаются патентованные препараты.
12. Не заполняется учетная карта онкоосмотра.
13. Не указывается дата следующего посещения пациента (срок наложения девитализирующей пасты, лечебной прокладки, швов и т.д.)
14. Нет подписи врача в дневниках.
15. При эндодонтическом лечении, не указывается количество корневых каналов зубов, которые были механически обработаны и запломбированы.

II Нарушения в хранении медицинских карт стоматологических пациентов и отсутствие их всеобщей доступности для всех врачей Клиник, что было установлено в связи с выявленными фактами дублирования медицинских карт на одного и того же пациента у разных врачей-стоматологов.

III Кадровые риски, связанные с работой врачей с небольшим профессиональным опытом.

IV Риски управления и организации медицинской деятельности, при которых необходимо учитывать человеческий фактор, играющий важную роль в возникновении дефектов, как бы ни была организована работа лечебного учреждения.

Выявленные риски могут привести к следующим негативным последствиям:

1. Правовым (юридическим): обращения (жалобы, претензии) граждан; судебные иски; наказания, назначенные по приговору суда (лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, обязательные, исправительные или принудительные работы, ограничение свободы, арест, лишение свободы на определенный срок, пожизненное лишение свободы) ; внеплановые экспертизы страховыми компаниями, территориальным фондом ОМС и проверки контролирующих органов (Росздравнадзора, Роспотребнадзора, Минздрава, прокуратуры); приостановление, прекращение действия лицензии или аннулирование лицензии .
2. Финансовым (экономическим): судебные расходы, в виде государственной пошлины и издержек, связанные с рассмотрением судебного дела (суммы, подлежащие выплате свидетелям, экспертам, специалистам; расходы на проезд и проживание, понесенные в связи с явкой в суд; расходы на оплату услуг представителей; компенсация за фактическую потерю времени; связанные с рассмотрением дела почтовые расходы и другие признанные судом расходы) ; штрафы, санкции, неустойки; возмещение убытков, ущерба и вреда; снижение внебюджетных доходов; появление дополнительных расходов; увеличение себестоимости услуг и потеря деловой репутации.
3. Медико-социальным: удлинение сроков лечения; прогрессирование имеющегося у пациента заболевания; возникновение нового заболевания; ухудшение здоровья пациента; отсутствие эффекта от лечения; развитие осложнений и побочных эффектов; удлинение сроков нетрудоспособности; инвалидизация; летальный исход; профессиональное заражение медицинских работников и несчастные случаи на производстве.

В соответствии со стандартом ИСО 9001-2015 медицинская организация должна в необходимом объеме разрабатывать, актуализировать и применять документированную информацию, регистрировать ее и сохранять. То есть документация должна находиться под управлением для обеспечения уверенности в том, что контролируемые процессы осуществляются в соответствии с тем, как это было запланировано . В связи с этим, в рамках управления рисками в Клиниках СамГМУ разработаны:

1. «Форма контроля оформления медицинской карты стоматологического пациента»;
2. «Порядок ведения и оформления медицинской карты стоматологического пациента в Клиниках СамГМУ», который содержит подробную информацию по наиболее часто возникающим вопросам оформления;
3. Вкладыши (шаблоны, образцы дневников) в медицинскую карту стоматологического пациента;
4. Новая расширенная форма «информированного добровольного согласия на проведение стоматологического вмешательства», с указанием необходимости проведения определенных манипуляций, возможных осложнений в процессе лечения и после него, а также последствий при отказе пациента от медицинского вмешательства.

При изучении медицинской документации было отмечено, что в 98,6% случаев имеют место дефекты в написании медицинских карт, что может послужить для надзорных, контрольных, проверяющих организаций и судов поводом для вынесения решений не в пользу врача и Клиник.

При анализе актов по контролю оформления медицинских карт мы выявили, что у молодых специалистов нет тенденции к улучшению при оформлении медицинских карт, в отличие от врачей с большим опытом работы. Это связано с недооценкой важности полноты и грамотности оформления медицинской документации, а так же возможного наступления ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, что является одной из основных причин, лежащих в основе недобросовестного отношения к исполнению своих профессиональных обязанностей .

Таким образом, в ходе контроля оформления 400 медицинских карт стоматологических пациентов, удалось выявить 18 рисков, имеющихся в стоматологической помощи и сгруппировать их в 4 группы. Проанализировав выявленные риски, мы пришли к выводу, что они могут привести как минимум к 23 последствиям, которые сгруппировали в 3 группы. В рамках управления рисками в Клиниках СамГМУ была начата работа по разработке «Формы контроля оформления медицинской карты стоматологического пациента», «Порядка ведения и оформления медицинской карты стоматологического пациента в Клиниках СамГМУ», образцов дневников в медицинскую карту стоматологического пациента и новой расширенной формы «информированного добровольного согласия на проведение стоматологического вмешательства».

Благодаря полученным данным и намеченному плану дальнейшей работы по управлению рисками мы планируем сократить нарушения при оформлении новых медицинских карт, снизить количество рисков и, как следствие, возможные негативные последствия для медицинской организации и пациентов.

С рисками в жизни мы встречаемся ежедневно. Например, при переходе дороги мы оцениваем возможные риски (переход на красный сигнал светофора) и их негативные последствия для своей жизни (травма). В медицине пациент доверяет врачу ни много ни мало – свою жизнь, именно поэтому система управления рисками представляет собой важнейший инструмент повышения качества медицинской помощи.

Список литературы / References

1. ГОСТ Р ИСО 9001-2015 Системы менеджмента качества. Требования. п.п. 1 «Общие положения». – М.: Стандартинформ, 2016. [Электронный ресурс] – URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (дата обращения: 18.05.2017).
2. Базилевич С.В. Количественные методы в управлении / С.В. Базилевич, Е.Ю. Легчилина // учебное пособие. – М. – Берлин: Директ–Медиа, 2015. – 143 с.
3. Пименов Н.А.Управление финансовыми рисками в системе экономической безопасности / Н.А. Пименов, В.И. Авдийский; под общ. ред. В.И. Авдийского // учебник и практикум. – М.: Издательство Юрайт, 2016. – 413 с.
4. Батенко Л.П. Управление проектами / Л.П. Батенко, А.А. Загородний, В.В. Лищинская // [Электронный ресурс] – URL: http://econbooks.ru/books/view/132 (дата обращения: 18.05.2017).
5. Бурыкин И.М., Управление рисками в системе здравоохранения как основа безопасности оказания медицинской помощи / И.М. Бурыкин, Г.Н. Алеева, Р.Х. Хафизьянова // Современные проблемы науки и образования. – – № 1. [Электронный ресурс] – URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=8463 (дата обращения: 22.10.2017).
6. ГОСТ Р ИСО 9001–2015 Системы менеджмента качества. Требования. п.п. 6.1 «Действия в отношении рисков и возможностей». – М.: Стандартинформ, 2016. [Электронный ресурс] – URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (дата обращения: 18.05.2017).
7. «Уголовный кодекс Российской Федерации» от 13.06.1996 г. № 63 – ФЗ, статьи 43, 44. [Электронный ресурс] – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_10699/ (дата обращения: 18.05.2017).
8. Федеральный закон от 04.05.2011 г. № 99–ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», статья 20. [Электронный ресурс] – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_113658/ (дата обращения: 18.05.2017).
9. «Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации» от 14.11.2002 г. № 138–ФЗ, статьи 88, 94. [Электронный ресурс] – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_39570/ (дата обращения: 18.05.2017).
10. ГОСТ Р ИСО 9001–2015 Системы менеджмента качества. Требования. п.п. 4.4 «Система менеджмента качества и ее процессы». – М.: Стандартинформ, 2016. [Электронный ресурс] – URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (дата обращения: 18.05.2017).
11. Ибрагимов Т.И. Запись и ведение медицинской карты в клинике ортопедической стоматологии / Т.И. Ибрагимов, Большаков Г.В., Гожая Л.Д. и др. Под ред. Т.И. Ибрагимова // учебное пособие. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2012. – 223 с.

Список литературы на английском языке / References in English

1. GOST R ISO 9001–2015 Sistemy menedzhmenta kachestva. Trebovaniya. p.p. 0.1 «Obshchie polozheniya» . –: Standartinform, 2016. – URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (accessed: 18.05.2017).
2. Bazilevich S.V. Kolichestvennye metody v upravlenii / S.V. Bazilevich, E.Yu. Legchilina // uchebnoe posobie . – – Berlin: Direkt–Media, 2015. – P. 143.
3. Pimenov N.A. Upravlenie finansovymi riskami v sisteme ekonomicheskoy bezopasnosti / N.A. Pimenov, V.I. Avdiyskiy; pod obshch. red. V.I. Avdiyskogo // uchebnik i praktikum . –: Izdatel’stvo Yurayt, 2016. – P. 413.
4. Batenko L.P. Upravlenie proektami / L.P. Batenko, A.A. Zagorodniy, V.V. Lishchinskaya // – URL: http://econbooks.ru/books/view/132 (accessed: 18.05.2017).
5. Burykin I.M., Upravlenie riskami v sisteme zdravookhraneniya kak osnova bezopasnosti okazaniya meditsinskoy pomoshchi / I.M. Burykin, G.N. Aleeva, R.Kh. Khafiz’yanova // Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya . – – № 1. – URL: https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=8463 (accessed: 22.10.2017).
6. GOST R ISO 9001–2015 Sistemy menedzhmenta kachestva. Trebovaniya. p.p. 6.1 «Deystviya v otnoshenii riskov i vozmozhnostey» . –: Standartinform, 2016. – URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (accessed: 18.05.2017).
7. «Ugolovnyy kodeks Rossiyskoy Federatsii» ot 13.06.1996 g. № 63–FZ, stat’i 43, 44 [«Criminal codex of the Russian Federation» of 13.06.1996, No. 63-FZ, articles 43, 44]. – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_10699/ (accessed: 18.05.2017).
8. Federal’nyy zakon ot 04.05.2011 g. № 99–FZ «O litsenzirovanii otdel’nykh vidov deyatel’nosti», stat’ya 20 . – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_113658/ (accessed: 18.05.2017).
9. «Grazhdanskiy protsessual’nyy kodeks Rossiyskoy Federatsii» ot 14.11.2002 g. № 138–FZ, stat’i 88, 94 [«Civil procedure codex of the Russian Federation» of 14.11.2002, No. 138-FZ, Articles 88, 94]. – URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_39570/ (accessed: 18.05.2017).
10. GOST R ISO 9001-2015 Sistemy menedzhmenta kachestva. Trebovaniya. p.p. 4.4 «Sistema menedzhmenta kachestva i ee protsessy» GOST R ISO 9001-2015 . –: Standartinform, 2016. – URL: http://docs.cntd.ru/document/1200124394 (accessed: 18.05.2017).
11. Ibragimov T.I. Zapis’ i vedenie meditsinskoy karty v klinike ortopedicheskoy stomatologii / T.I. Ibragimov, Bol’shakov G.V., Gozhaya L.D. i dr. Pod red. T.I. Ibragimova // uchebnoe posobie . – M.: GEOTAR–Media, 2012. – P.